所在学院

所学专业

现在年级

现在班级

留级到年级

留级到班级

留级理由

学生本人签字：

        年    月    日

家长意见

                         学生家长签字：

       年    月    日

学院意见

                    负责人签字（公章）：

               年    月    日

教务处审核意见：

                                        负责人签字（公章）：        

 年    月    日